整形外科 王冠穎醫師

莢膜（Capsule）是什麼？

莢膜是人體對外來物的自然的免疫反應，當義乳在身體裡面時，人體天然會產生一層薄膜把整個義乳包起來，這個薄膜其實就是莢膜的成分（膠原蛋白的一種）。這種薄膜型態的莢膜當然不會有任何影響，但是當莢膜不斷增厚變硬的時候，就會對於乳房的觸感、外觀造成影響，這種不斷增厚的莢膜的情形就稱為莢膜攣縮（capsular contracture），莢膜攣縮的現象有點類似疤痕增生的情形，因此有些醫師認為蟹足腫體質的患者本身也可能比較容易有莢膜攣縮的情形。

莢膜如何分級？

在醫學上莢膜分類最常見的是貝克分級法（Baker's classification），在這個分級中莢膜被分成四級：

ㄧ：乳房柔軟，與未手術過的無法區別
二：觸感上摸得出假體，但是外觀上完全正常
三：可以輕易地摸出假體，外觀看得出來
四：乳房摸起來很硬、疼痛、乳房嚴重變形

這個分類是最常見的分類，雖然這個分類不一定可以準確的表現出莢膜的分級，但仍是目前最常見的分級方法

如何預防莢膜攣縮（capsular contracture）？

感染（infection）

莢膜攣縮的原因有許多，其中一個重要的原因是隱性的感染，嚴重的感染會引起組織紅腫熱痛甚至流膿或全身性的敗血症，但輕微的感染本身外觀常常是沒有任何症狀的，而莢膜跟這種隱性的感染會畫上相關性的原因在於之前有醫師把取出的莢膜都拿去實驗室，發現全部都可以培養出一種表皮葡萄球菌，自此莢膜就跟這種隱性的感染畫上相關性，也因此在手術方法上，就有後續醫師提倡不接觸假體的方式隆乳（no-touch tqchnique），也是這個緣故，我在西班牙跟當地醫生開刀的時候，他們最後置放假體前手術醫師都會換掉原先的手套，傷口旁邊的皮膚全部再用優碘消毒過一遍，確認沒有任何一點點的細菌才會置入假體。

抽菸（smoking）

此外，患者本身有抽菸習慣有可能會增加莢膜攣縮的機率，這個結果是由 Andrew L. Blount 於2012年所發表，他發現抽菸患者的莢膜攣縮機率大約是沒有抽菸患者的三倍左右（5.5% vs. 1.9%），這個結果在外科醫師的想像中是合理的，由於抽菸本身造成身體裡的發炎反應與可能產生輕微的血腫，可能會造成後續的莢膜攣縮。

血腫（hematoma）

血腫本身會造成組織的纖維化與發炎反應，因此血腫本身可能會增加莢膜攣縮是完全合理的

按摩（massage）

雖然許多人都提倡要按摩，尤其是使用光滑面假體的時候，但其實目前的研究看起來按摩對於減少術後的莢膜攣縮沒有幫助，相關的論文不多，相關文獻以 Sood, Aditya 於2017年發表的回溯性研究為代表，結論是按摩不會減少莢膜攣縮的機率，但是依目前書上的建議，有輕微莢膜時還是會先建議按摩治療喔

莢膜藥（欣流/Leukotriene Antagonist）

欣流（montelukast）對於莢膜的抑制作用於 2019年在一個整形外科的頂尖期刊發表，確認 montelukast 以及 zafirlukast 這兩種藥物對於預防莢膜攣縮都是有效的，但是考量到這兩種藥物的副作用（頭痛、流感、腹痛、咳嗽、消化不良），作者建議不要全部的隆乳患者都使用欣流，而是建議以下幾種族群使用：

 - 曾經有過夾饃攣縮病史、有乳癌病史要做乳房重建患者、曾經有過電療、有肥厚性疤痕 / 蟹足腫 傾向的患者

 - 高風險莢膜攣縮的患者，例如 光滑面假體、乳暈切口、置放於乳腺下空間、有血腫或血清腫、假體感染 等

 - 假體置放空間不足的患者

 - 已經產生莢膜攣縮的患者，但不適合手術或者不想接受手術

建議使用時間是三到六個月，研究中是說三個月就有效，但是也尚未確認是否六個月會更好

電療、化療（radiotherapy / chemotherapy）

電療、化療會絕對的增加莢膜攣縮的機率，電療與化療對於組織的破壞與發炎反應都很巨大，一般而言，數據上看起來電療/化療會增加莢膜攣縮機率增加約五到十倍，尤其乳癌重建的患者本身就是屬於軟組織（乳房的皮膚、脂肪）比較缺乏的患者，這樣的患者使用假體重建乳房，本身的假體感就會比較明顯，若是莢膜攣縮後要清除莢膜又會進一步破壞軟組織，因此現在還是有很多整形外科醫師是偏向使用自體組織去重建乳房的，例如腹直肌皮瓣（TRAM flap）

莢膜如何治療？

輕微的莢膜可以考慮使用 按摩 ＋ 莢膜藥（欣流）治療，嚴重的莢膜只能手術進去 清除莢膜（capsulectomy）或 莢膜分離（capsulotomy）

案例分享

患者為十多年前置入鹽水袋假體，現右胸非常硬、無法移動，無法擠出乳溝，影片為手術前的樣子

影片為手術後十天，莢膜清除後就自然柔軟了

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Ref:

1. https://www.breastreconstructiondc.com/procedure/implant-safety/

2. de Bakker, Erik, et al. "The Baker classification for capsular contracture in breast implant surgery is unreliable as a diagnostic tool." Plastic and reconstructive surgery 146.5 (2020): 956-962.

3. https://howarthplasticsurgery.com/capsular-contracture-scottsdale-az/

4. Blount, Andrew L., et al. "Capsular contracture rate in a low-risk population after primary augmentation mammaplasty." Aesthetic surgery journal 33.4 (2013): 516-521.

5. Sood, Aditya, et al. "Breast massage, implant displacement, and prevention of capsular contracture after breast augmentation with implants: a review of the literature." Eplasty 17 (2017).

6. Wang, Yuanliang, Jing Tian, and Jianshu Liu. "Suppressive effect of leukotriene antagonists on capsular contracture in patients who underwent breast surgery with prosthesis: a meta-analysis." Plastic and reconstructive surgery 145.4 (2020): 901-911.

7. Tan, Bien-Keem, et al. "Preferred use of the ipsilateral pedicled TRAM flap for immediate breast reconstruction: an illustrated approach." Aesthetic plastic surgery 36 (2012): 128-133.