王冠穎醫師 Dr. Kuan-Ying Wang

整形外科有一本教科書裡面開宗明義的寫了一句話：「過了四十歲單一一個讓病人變年輕最有效的手術就是：中臉拉皮手術」由此可見中下臉拉皮手術的重要性。

雖然這些年來許多微整形興起，有各種電音波拉皮與埋線等技巧可以減緩手術的年紀，但拉皮手術還是有不可取代的重要性！

拉皮？拉什麼？
最一開始的時候整外醫師的拉皮確實是從拉皮膚開始，但自從1976年Mitz and Peyronie 在大體實驗中發現並描述了SMAS的解剖構造之後，整外醫師很快地就轉向使用SMAS來做拉皮手術的固定，由SMAS開始發展出各種拉皮手術的應用。

Bryan Mendelson其後描述了在SMAS之下的解剖空間(upper temporal space, prezygomatic space, lower premasseter space, middle premasseter space, buccal space等) 他描述人臉的韌帶就像是一棵樹一樣，底下是粗大的韌帶是樹幹，上面會分出許多細小的分支就像是樹枝一樣，這些樹枝緊緊的抓住上面的皮膚，老化的時候因為皮膚與軟組織鬆弛而膨出下垂，可想像要再度讓病人年輕化就必須打斷這些連結，才得以拉動皮膚使其再度緊實，因此手術的重點之一就是要打斷這些樹枝，而上面細細長長散在性的樹枝是很難完全打斷的，因此Mendelson指出中臉拉皮的關鍵就在於打斷底下的樹幹，這些樹幹在SMAS底下，所以整形外科醫師就會在SMAS底下打斷這些樹枝，之後把上面整片皮膚連著表淺肌腱膜系統(SMAS)整個重新拉緊實。

Mendelson進一步描述了這個表淺肌腱膜系統底下許多的空腔，並且利用這些空腔有效的來進行手術，空腔的部分是疏鬆的部分，甚至是手指頭輕輕的就可以剝離開，但是隔開空腔的每一道牆(ligament)就必須用銳利一點的器械才能分離。
等整片表淺肌腱膜都可以游離開之後就可以拉動整張臉，並且重新固定成一個緊實的狀態。

由於顏面神經在唾腺(parotid gland)鑽出後會先保持在骨膜上方，之後才往上支配顏面神經，因此貼著SMAS底下做剝離大致上是安全的，直到顏面神經分出支配的穿通枝為止。

拉皮手術預期可以改善的包含了皮膚的鬆弛、下巴的輪廓、 拉提下垂的蘋果肌等。但是有一些無法靠拉皮手術改善的像是皮膚的膚質、皺紋、萎縮的脂肪，這些必須一開始就要心裡有數要配合其他療程才有辦法解決囉！因此很多整形外科醫師會配合補脂來重塑原本萎縮的脂肪唷，至於要手術中一次做還是要之後再補就又有分歧的意見，認為要分兩次的最大原因是脂肪的存活率，有些醫師認為等開完刀軟組織穩定之後再進行補脂才能增加脂肪存活率。

另外，由於中臉拉皮最常見的併發症就是血腫，因此也很多整外醫師會建議使用組織凝膠讓剝離過的組織很快地重新癒合在一起，因而減少血腫的發生率。

下圖這個就是當代中臉拉皮大師Mendelson喔，王醫師過去曾跟大師學習拉皮技巧，搭配自己在台灣的經驗，確實收穫良多。

Ref:
1. Mitz, V. L. A. D. I. M. I. R., and Martine Peyronie. “The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area.” Plastic and reconstructive surgery 58.1 (1976): 80-88.
2. Plastic Surgery, Neligan, 4th Ed, Vol 2 Chap 6.1, Bryan Mendelson and Chin-Ho Wong